Anillos de Ferrara una solución para el Queratocono

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CUIDADO DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICOS

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1. Inmediatamente despues de utilizar los instrumentos lave con jabon y agua fría.

2. Luego de la esterilización seque con una toalla esteril.

3. Si las pinzas, tijeras y porta agujas; han sido almacenados o poco utilizados en un periodo largo de tiempo debe someterse a esterilizacion y lubricación.

4. Unas gotas de aceite liviano deben aplicarse en pinzas, tijeras y porta agujas.


NOTA: LA MAYORIA DE LAS MANCHAS NO SON DE ÓXIDO Y SE QUITAN CON REMOVEDOR DE MANCHAS

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Cataratas aumentan con el debilitamiento de la capa de ozono

Altos niveles de exposiciónde rayos UV-B causan efectos potencialmente perjudiciales en la salud de humanos, animales, plantas, microorganismos, materiales y la calidad del aire.

índices de radiación UV-B adecuados para los seres vivos están ubicados en 7 mientras que en ciudades como Caracas y Bogotá se está experimentando índices de 13 y 16 respectivamente.

Según estimaciones de la OMS, hasta un 20% de estos casos de ceguera pueden haber sido causados o haberse agravado por la exposición al sol, especialmente en la India, Pakistán y otros países del llamado “cinturón de cataratas”

MARCIAL BARRIOS

El Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA), desde hace casi una década ha advertido la relación que existe entre el debilitamiento de la capa de ozono y la creciente aparición de Cataratas, sobre todo en la zona austral de la Tierra.
Según el reporte Acción del Ozono del PNUMA “La exposición moderada a los rayos UV-B no presenta peligros, de hecho, en los seres humanos es un parte esencial del proceso que formas de vitamina D en la piel. Pero altos niveles de exposición causan efectos potencialmente perjudiciales en la salud de humanos, animales, plantas, microorganismos, materiales y la calidad del aire.
En humanos, la exposición a largo plazo a UV-B se asocia con el riesgo de daño a los ojos, incluidos las cataratas. (…) El aumento de los rayos UV-B son susceptibles de acelerar la tasa de foto-envejecimiento, así como del aumento en la incidencia (y la mortalidad asociada) del melanoma y cáncer de piel no melanoma. El riesgo del peligroso melanoma también puede aumentar con la exposición a radiaciones UV-B, especialmente durante la infancia; El melanoma es actualmente uno de los cánceres más comunes entre la gente de piel blanca” y gente que mantenga esta genética a pesar de su color de piel.
En declaraciones emitidas por el señor Erick Quiroga, venezolano que fue promotor del Día Internacional de la Capa de Ozono, aprobado por la Unesco para el 16 de septiembre de cada año. Este ambientalista advirtió en 2009 que los índices de radiación UV-B adecuados para los seres vivos están ubicados hasta 7 mientras que en ciudades como Caracas y Bogotá se está experimentando índices de 13 y 16 respectivamente.

Se debe destacar que entre mayor es la altura de la ciudades más el indice de incidencia de los rayos UV, en una proporcion de 4% cada 300 metros de altitud.

Según el reporte del PNUMA “El Aumento de los niveles de radiación UV-B, cambia la actividad química de la troposfera, la región inferior de la atmósfera. En las áreas que ya sufren la contaminación, como escapes de los vehículos, las concentraciones de ozono (que en este nivel es un contaminante, causa irritación de los ojos y los pulmones) tiende a aumentar”.
Es importante destacar que ante esta realidad la protección de la piel en los niños que se encuentran mayor tiempo al sol, así como la protección de los ojos es necesaria para que la salud visual se mantenga en buen estado.
Paradójicamente el humano por un lado busca la cura a sus males y por otro, contribuye a diario con la contaminación de Flurocarbonos y escapes de gases de efecto invernadero, que empeorara la calidad de vida en el planeta, la que sin duda influye en las enfermedades directamente.
Es por esto que el impulso a las actitudes y políticas ecológicas se hace cada día más necesario para que las generaciones del futuro tengan hábitos que busquen el mínimo impacto de la presencia humana en el planeta.

Indice de rayos UV-B

http://www.aemet.es/fr/eltiempo/observacion/radiacionuv/uvimaximo/det/ayuda

http://www.aemet.es/documentos/fr/eltiempo/observacion/radiacionuvi/uvispa.pdf

Lentes fáquicos, un logro de la tecnología

Lente Faquico Artisan




Lente fáquico Alcon

Una de las nuevas tecnologías aplicadas para la corrección de los defectos visuales son los lentes fáquicos, sin embargo algunos oftalmólogos tienen diferencias en cuanto al implante rígido o plegable de dicho lente. Esta diatriba radica en la incisión que se debe realizar a la hora de colocar el lente y a la vez por el alto costo que estos lentes tienen.


Marcial Barrios

Este tipo de lente se coloca dentro del globo ocular sin tener que retirar el cristalino o lente natural del ojo, permitiendo de esta forma preservar el efecto de enfoque que el ojo humano naturalmente tiene, lo cual es una gran ventaja y una opción importante para corregir defectos visuales como miopía, hipermetropía o astigmatismo.
En el mercado se pueden encontrar lentes fáquicos como los Artisan que son usados con gran frecuencia en Latinoamérica, a continuación hacemos referencia a un estudio realizado por el Instituto de Cornea, reflejado en la página:
http://www.franjapublicaciones.com/articulo/articles%20No/425.htm

Introducción
En cirugía refractiva existen diferentes procedimientos que se ponen en práctica en la actualidad, como son la cirugía facorefractiva, el Lasik y el Lasek. Todos tienen ventajas comprobadas y una amplia difusión en América Latina. Sin embargo, presentan limitaciones que requieren un manejo especial.

El implante de lentes intraoculares (LIO) para corregir miopías altas con cristalino normal es una gran alternativa de tratamiento en estos casos de difícil manejo.


Antecedentes
La historia de los LIO fáquicos se remonta a la década de los 50, cuando se describió su uso en trabajos realizados por Strampelli, Barraquer y Choyce, pioneros en la aplicación de LIO para la corrección de la miopía alta.

Los primeros lentes se fijaban al ángulo. Su elaboración era compleja y resultaban de pobre calidad, por lo que era necesaria la remoción de la mayoría de ellos por su alta tasa de complicaciones: uveítis, hifema, glaucoma y descompensación de la córnea.

Con el perfeccionamiento de los LIO fáquicos a comienzos de los años 80, disminuyó de forma radical el porcentaje de complicaciones. Así, su aplicación tomó mayor fuerza, encabezada por Worst, quien implantó el primer LIO fáquico anclado a iris con el principio de “pinza” en 1980 para corregir la diplopia. En 1986, con la colaboración del Dr. Fechner, implantó el primer LIO fáquico para la corrección de la miopía alta.



LIO fáquico con fijación a iris

de Worst (LIOF - Lente Artisan)

Los primeros LIO fáquicos requirieron suturas al estroma del iris para su fijación. Fue Worst quien aplicó el principio de pinza para la fijación de los lentes; al principio como implante secundario de cirugías de catarata intra o extracapsular (más de 12.000 casos reportados desde 1978 a 1990 en Holanda) y desde 1986 en pacientes fáquicos para corregir miopía. Estos lentes se anclan a la media periferia del estroma iridiano para tener una adecuada estabilidad durante los movimientos pupilares.

Los lentes fueron rediseñados en 1991 (convexo-cóncavo) para aumentar la distancia entre el endotelio y el LIO. Además, con su nueva forma se asegura una distancia óptima al cristalino (0.8mm), con lo cual se disminuye la posibilidad de un bloqueo pupilar.

La zona óptica del lente está disponible en diámetros de 5 y 6 mm. Sus rangos de poder varían de -3.00 D a -23.5 D (en lentes de 5 mm) y de -3.00 D a -15.5 D (para lente de 6 mm). Su grosor en el eje óptico es 0.2 mm.

Por otra parte, los lentes con poderes de +1.00 D a +12.00 D estaban diseñados para afaquia y luego se perfeccionaron para corregir hipermetropías altas. Hace poco apareció el LIO tórico para astigmatismos altos y está en investigación el Artisan plegable (Artiflex).

El LIO fáquico requiere ciertas condiciones, para que sea más seguro y efectivo:

- Intolerancia al uso de lentes de contacto o requerimiento laboral o psicológico por parte del paciente.

- Estabilidad de la refracción.

- Periferia de la retina sana o tratada.

- Ningún antecedente de enfermedad ocular como uveítis, glaucoma y catarata.

- Seguimiento oftalmológico estricto.

- Recuento endotelial superior a 2000 células/mm2.

- Pupila menor a 6 mm.

- Cámara anterior profunda (longitud de cámara anterior mayor de 3 mm)

Desde 1986, se ha indicado su uso en miopías mayores de –5.00 D, por lo que se ha convertido en la actualidad en una alternativa muy útil para tratar miopías e hipermetropías altas.

Las ventajas de los LIO fáquicos son múltiples y permiten que esta clase de cirugía refractiva sea una alternativa de importancia creciente, con unas características especiales, porque sus efectos son reversibles y el paciente puede conservar una calidad de visión excelente. Como no altera la acomodación, la hace elegible en individuos entre 20 y 45 años con defectos refractivos altos. Cuando se requiera, puede combinarse con éxcimer Láser.

El implante LIO fáquicos no altera la estructura corneal ni depende del espesor de la córnea, por lo que es una excelente opción en pacientes con queratocono subclínico. (Ver fotos 2 y 3)



Materiales y métodos
En el Instituto de Córnea se seleccionaron 16 pacientes de 26 a 46 años (promedio, 32.3 años), quienes presentaban defectos refractivos, sobre todo miopías altas. Promedio: -18.04 D, rango -9.50 D a -25.75 D. Agudeza visual prequirúrgica promedio sin corrección 20/800, corregida 20/40.

A todos los pacientes se les realizó:

- Microscopía especular preoperatoria: recuento endotelial promedio de 2462 células/mm2.

- Medición de la longitud axial: 29.37 mm en promedio.

- Medición de la profundidad de la cámara anterior: promedio de 3.48 mm. Límite mínimo de 3.00 mm.

- Pupilometría: promedio de 5.97 mm.

A los pacientes se les practicó implante de LIO fáquico con fijación al iris (Artisan) en el período comprendido entre mayo de 2001 y julio de 2002.

En todos los sujetos se practicó la misma técnica quirúrgica y anestesia subtenon, excepto en un paciente con astigmatismo contra la regla a quien se le realizó un abordaje temporal, con incisiones de 5 o 6 mm según el tamaño de la zona óptica del LIO y dos paracentesis de 1.2 mm a las diez y dos horas que apuntaban hacia abajo orientadas a los sitios de enclavamiento.

Se introdujo un miótico (Miostat®, Miochol® o Acetilcolina®) y un viscoelástico a través de las paracentesis izquierda y derecha. Es importante no sobrellenar la cámara anterior y evitar el área pupilar. Se recomienda el hialuronato de sodio de alta viscosidad. Se probó el acceso de las dos paracentesis con la aguja de enclavamiento y se perforó la incisión principal. Luego, se introdujo el LIO en posición vertical. En ese momento se aplicó más viscoelástico en la superficie del LIO para proteger el endotelio y profundizar la cámara anterior.

Luego, se cerró la cámara anterior con dos puntos centrales y se rotó el LIO a la posición horizontal y se centró alrededor de la pupila. Para fijar el LIO, se introdujo primero la aguja de enclavamiento a través de la paracentesis con la mano no dominante y luego se fijó el lente en el borde de la óptica con la mano dominante, para tener un mayor control de los elementos en cámara anterior, al mantenerlos en un punto medio entre el endotelio y el cristalino.

Se cambió de manos y se realizó el enclavamiento del otro lado con la mano dominante. Por último, se practicó una iridotomía o iridectomía periférica, se removió el viscoelástico con cuidado y se cerró la cámara anterior.

Se evaluaron los pacientes en el consultorio al primer día y cada semana durante el primer mes. Después, a los tres, seis y doce meses. Recibieron tratamiento profiláctico con antibiótico, corticoide y antiglaucomatoso tópicos. En ocho casos se corrigió el astigmatismo o miopía residual con éxcimer láser (Lasik o Lasek) alrededor de los seis meses postoperatorios.

En seis casos de ametropías extremas y pupilometrías iguales o mayores a 6 mm se planeó colocación del lente de -15.00 D complementado con Lasik (Bioptic) y en dos ametropías residuales no planeadas en el postoperatorio por inadecuado cálculo del lente o por refracción prequirúrgica inexacta, se practicó Lasek para evitar riesgo endotelial por paso de microquerátomo.



Resultados
El poder promedio de los lentes tipo Artisan implantados fue -13.97 D (rango,

-10.00 D a -25.50 D).

La agudeza visual corregida en el postoperatorio mejoró sustancialmente en 62% de los pacientes sin pérdida de líneas de visión respecto a la mejor agudeza visual corregida del preoperatorio. El promedio de agudeza visual postoperatoria fue de 20/32, con rangos que varían entre 20/20 y 20/60. (Ver gráficas 1 y 2)

El equivalente esférico promedio prequirúrgico corrigió de -18.04 D a -0.9 D en el último control postoperatorio. (Ver gráfica 3)

No se presentaron cambios persistentes y significativos en la presión intraocular. Sólo un paciente presentó un máximo de 20 mm Hg, que mejoró durante la primera semana. Nadie tuvo complicaciones que pusieran en riesgo su potencial visual.

Ocho pacientes recibieron tratamiento complementario con Lasik o Lasek (Bioptic) para corregir miopías o astigmatismos residuales. De ellos, 75% presentó una agudeza visual mejor a 20/30 y 82%, mejor de 20/40.

El recuento endotelial promedio a los seis meses fue 2500 células/mm2 mientras que en el preoperatorio fue 2471 células/mm2. (Ver gráfica 4)

Todos los pacientes presentaron visión corregida igual o mejor a su agudeza visual con corrección preoperatoria. (Ver gráfica 5)



Complicaciones
No hubo muchas complicaciones significativas. Un paciente sufrió hipertensión ocular transitoria, con resolución durante la primera semana. Se dieron dos descentraciones inferiores leves de los LIO fáquicos. Una fue temprana y asintomática, mientras que la otra se dio a los diez meses de la cirugía por atrofia en el sitio de inserción.

A escala mundial se han descrito varias complicaciones potenciales con los LIO fáquicos. Algunas de las más importantes son:

- Inflamación de la cámara anterior: muestra una correlación directa con la experiencia del cirujano. Sólo se encuentra entre 6.4 y 16%, similar a los datos obtenidos en el postoperatorio de cirugía de catarata.

Los estudios de angiografía fluoresceína no hacen evidentes áreas de escape vascular; sin embargo, algunos autores reportan inflamación en el postoperatorio tardío en los dos primeros años. La inflamación postoperatoria subclínica se explica por la presencia del lente y no por el procedimiento en sí.

Glaucoma: se debe a múltiples mecanismos, como es el uso de corticoides. Por lo general, este glaucoma revierte al suspender los medicamentos. También, se puede presentar glaucoma postquirúrgico por la inadecuada remoción del viscoelástico en el transoperatorio.

Atrofia del iris y dislocación del LIO fáquico: se ha descrito hasta 81% de atrofia del iris en los sitios de anclaje e inestabilidad del LIO fáquico en 9.3%, lo cual puede facilitar su dislocación por perforación del iris.

Descentración: se evidencia por la presencia de halos en forma permanente y se confirma en el examen con lámpara de hendidura. Puede presentarse de 23.4% a 56% de los casos. Para evitarlos, algunos autores recomiendan dejar el lente levemente ascendido para compensar la descentración por efecto de la gravedad.

Pérdida de células endoteliales: se ha descrito pérdida endotelial progresiva dentro del primer año postoperatorio en 5.3% a 8.9% de los casos. Los resultados reportados por Menezo y colaboradores son similares a la pérdida endotelial en el postoperatorio de cirugía de catarata con implante en cámara posterior (entre 7.63% y 17.9% a los dos y cinco años).

La pérdida endotelial no muestra una diferencia significativa según la forma bicóncava o convexa – cóncava de este lente. A veces, la pérdida endotelial se relaciona con el trauma quirúrgico presentado durante el implante del lente. Por lo tanto, la mayor parte de los cambios endoteliales se encontrará dentro de los primeros seis meses del postoperatorio.

Fundoscopia: hasta el momento no se han registrado casos de edema macular cistoide. Además, la periferia de la retina es fácilmente evaluada.



Conclusiones
El implante de LIO fáquicos fijados al iris tipo Artisan constituye una nueva alternativa en el tratamiento de los defectos refractivos moderados o severos, con resultados que hacen de esta técnica quirúrgica una solución rápida, segura, predecible estable y que mejora la agudeza visual del paciente de forma sustancial.

Las complicaciones reportadas en algunas series no se presentaron en este estudio, excepto hipertensión ocular transitoria de fácil resolución.

La agudeza visual se caracterizó por cambios cuantitativos y cualitativos favorables como mejor calidad visual y ganancia en líneas de visión en la mayoría, que reflejan la importancia de esta técnica, ya que los pacientes mejoraron significativamente a pesar de su potencial visual limitado por tener miopías altas y con retinopatía miópica.

Otra ventaja es el hecho de preservar la córnea desde el punto de vista funcional y anatómico; incluso, mejorar el recuento endotelial. Esto permite corregir astigmatismos y miopías residuales con Lasik o Lasek en pacientes donde sólo la aplicación del éxcimer sería riesgoso o lograría correcciones refractivas parciales que no siempre reflejan una verdadera corrección en la agudeza visual.



Referencias
1. ALIO JL, DE LA HOZ F. Subclinical inflammatory reaction by phakic eyes with anterior chamber IOL of high myopia. Ocul Immunol Inflamm 1993;1:219-213 .

2. MENEZO JL, CISNEROS AL, RODRIGUEZ - SALVADOR V. Endothelial study of iris claw phakic lens: four year follow-up. J Cataract Refract Surg 1998;24:1039-1049.

3. LANDESZ M, WORST JGF, VAN RIJ G, et al. Opaque iris claw lens in a phakic eye to correct acquired diplopia. J Cataract Refract Surg 1977;23:137-138.

4. FECHNER PU, HAUBITZ I, WICHMANN W, et al. Worst-Fechner biconcave minus power phakic iris claw lens. J Refract Surg 1999;15:93-105.

5. KRUMEICH JH, DANIEL J, GAST R. Closed-system technique for implantation of iris-supported negative-power IOL. J Refract Surg 1996;12:334-340.

6. BUDO C, HESLOEHL JC, IZAK M, et al. Multicenter study of the Artisan phakic IOL. J Cataract Refract Surg 2000;26:1163-1171.

7. WORST J. The Artisan IOL for the correction of refractive errors. In: Highlights of Ophthalmology J 1999;3.

8. ZALDIVAR R. The implantable contact lens. In: Highlights of Ophthalmology 1998;4:39-42.

Anillos intracorneales y Crosslinking Corneal

Tratamientos comprobados para el Queratocono

Dr.Olivier Otárola

Cirujano Oftalmólogo

Centro Oftalmológico Punta Pacífica No. 624

El queratocono es una enfermedad no inflamatoria de la cornea, en donde ésta se adelgaza progresivamente, haciéndose débil y deforme; adquiriendo la forma de un cono en su etapa final de allí su nombre. A menudo este adelgazamiento se inicia en la mitad inferior de la cornea, e inicialmente se presenta como un astigmatismo leve, sin embargo este empieza aumentar de manera progresiva haciendo que la visión empeore cada vez más. Es importante mencionar que no todos los astigmatismos se deben al queratocono, y que en etapas tempranas o estadios leves los anteojos pueden ayudar a corregir el problema casi en su totalidad.

La deformidad de la cornea en el queratocono produce una visión borrosa moderada a severa y el único tratamiento no invasivo que se tenía eran los lente de contacto rígidos (gas permeables), la visión mejora notablemente con ellos, sin embargo no se corrige la causa de la deformidad que es el adelgazamiento corneal.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con queratocono en algún momento de la enfermedad se detiene y su visión se maneja bien con lentes de contacto, sin embargo la otra mitad su único tratamiento es el trasplante de cornea, con todos sus problemas refractivos, cicatrización y rechazo. Afortunadamente se han desarrollado 2 nuevos métodos menos invasivos que un trasplante de cornea para poder corregir el queratocono.

Uno de estos, ya comprobado, son los anillos intracorneales , estos segmentos plásticos de anillos son colocados dentro de la cornea, fuera del eje visual, lo que producen un aplanamiento del área dentro de ellos, lo que se traduce en una disminución considerada de la curvatura corneal de tal manera el queratocono se hace menos sintomático. Existen diferentes tipo de anillos: los INTACS, ferrara, kerarings, cornealrings. Cada unos tiene su características especificas, sin embargo sus resultados son bastante similares unos un poco mejor que otros ya que cada uno son modelos mejorados del primero que fue el INTACS.

El procedimiento de colocación de estos anillos es con anestesia local de manera ambulatoria, la mejoría visual es notable en las primeras 24 horas, sin embargo uno espera 1 mes para confirmar la visión final. Es un procedimiento reversible, ya que los anillos se pueden quitar y cambiar sin mayor inconveniente, estos anillos no se sienten, ni se ven más que un lente de contacto, y una vez puestos y cicatrizados no necesitan ningún cuidado especial. Es importante mencionar que la curvatura irregular del queratocono disminuye bastante, sin embargo, el paciente podría necesitar anteojos para mejorar aun más su visión final.

El otro tratamiento no invasivo para el queratocono en desarrollo y la ectasia corneal (complicación postlasik) es el Crosslinking del colágeno de la cornea (CxL). Ha sido un tratamiento probado con éxito en Europa y Australia; y en USA esta siendo evaluado por el FDA para su aprobación. En Panamá tenemos cerca de 2 años de experiencia con excelentes resultados.

Este procedimiento fotoquímico hace que aumenten las uniones cruzadas del colágeno. Esta uniones son los anclajes naturales del colágeno dentro de la cornea y son los que evitan que la cornea se deforme y se vuelva irregular característica principal del queratocono.

El CxL es un procedimiento de 30 minutos que se realiza en el consultorio, de manera ambulatoria, no requiere parches, se pueden hacer los 2 ojos a la vez, y su recuperación total es en 24 a 48 horas como máximo.

En este procedimiento se coloca Riboflavina liquida en la cornea, la cual se activa con una luz ultravioleta, haciendo que esta interactúe con el colágeno y produzca un aumento de sus uniones cruzadas, y así la cornea se endurece y detiene, en algunos casos revierta, su adelgazamiento; lo que evita que se produzca el queratocono. Múltiples estudios multicéntricos en Europa han verificado sus resultados y seguridad de este procedimiento

En la actualidad se están recomendando tratamientos combinados de anillos y CxL de tal manera lograr que la cornea se aplane y el adelgazamiento no continúe y se estabilice el queratocono.

Estas opciones son reales y de muy buenos resultados, y lo más importante evitan tener que realizar un trasplante, que antes era el único tratamiento posible para esta enfermedad.


Centro Oftalmologico Punta Pacífica No. 624

Queratocono: nuevas alternativas de tratamiento

Dra Maritza López M.
Centro Oftalmológico Punta Pacífica
Panamá

El queratocono es una enfermedad del ocular que afecta a 1 de cada 2000 personas aproximadamente. Aunque raramente causa ceguera, puede llegar a comprometer la visión en forma significativa.

En las personas con queratocono la córnea (el primer lente del sistema óptico del ojo) pierde su esfericidad normal y desarrolla una forma cónica. Esta distorsión es la causa de la disminución de la visión característica de esta condición.

cornea normal queratocono

Los primeros síntomas visuales suelen aparecer en la primera década de vida. Generalmente la disminución de la visión mejora con lentes comunes por un tiempo, pero obliga el cambio frecuente de los mismos. Al ir progresando la deformación corneal se hace mas difícil corregir la visión con estos lentes y se requiere la utilización de lentes de contacto rígidos que mejoran la visión por otro período de tiempo adicional, pero tampoco detienen la evolución de la degeneración corneal.


En la actualidad existe un tratamiento llamado CROSSLINKING DEL COLAGENO CORNEAL (introducido por Gregor Wollensak en el año 2003 en Alemania).
El tratamiento consiste en saturar el tejido corneal con riboflavina y luego estimular la creación de nuevas uniones en las cadenas de colágeno mediante la irradiación de una luz ultravioleta durante 30 minutos.

Con este tratamiento se ha logrado modificar y reforzar la estructura corneal deteniendo la progresión del queratocono.
Luego del tratamiento, que solo requiere de una sesión, se puede continuar con el uso de lentes de contacto si estos son necesarios.


El CROSSLINKING DEL COLAGENO CORNEAL es utilizado actualmente en Europa y Suramérica con muy buenos resultados en pacientes seleccionados.

En aquellas personas que se encuentran en una etapa más avanzada de la enfermedad es posible combinar este
tratamiento con el uso de anillos intracorneales.

LENSECTOMÍA REFRACTIVA (ALTERNATIVA AL LASIK)

PreLex (Presbyopic lens Exchange)

Artículo enviado por
Dr. Olivier Otárola
CENTRO OFTALMOLÓGICO PUNTA PACÍFICA
CIUDAD DE PANAMÁ

La Lenséctomia refractiva es esencialmente una cirugía de catarata, pero con fines exclusivamente refractivos. La lensectomia refractiva se le conoce también como; extracción de cristalino claro, y en ingles se le conoce como PreLEx (presbyopic lens Exchange). En la actualidad la lensectomia refractiva es la alternativa más usada en pacientes que desean hacerse Lasik (cirugía láser para eliminar los anteojos) y tienen presbicia.

Lenséctomia refractiva
Es un procedimiento que se realiza intraocularmente, de manera ambulatoria, con anestesia tópica (gotas), dura de 15 a 20 minutos, se realiza un ojo a la vez y se puede realizar ambos el mismo día. En este procedimiento se retira el cristalino natural y se reemplaza por un lente intraocular de acrílico (LIO) el cual además de reemplazar al cristalino natural, corrige cualquier defecto refractivo previo del paciente, como la miopía e hipermetropía.

La lensectomia actualmente corrige astigmatismos pequeños menos de 1.0 D, por lo que se ayuda del lasik para poder tener una corrección plena. Sin embargo cabe mencionar que en los próximos 2 años saldrán al mercado unos LIO que puedan corregir astigmatismos más altos.

Ventajas de la lensectomia refractiva
Existen varias ventajas de la lensectomia sobre otros tipos de cirugía refractiva.
Las más importantes son: que es la cirugía refractiva que su efecto dura más tiempo y es la única, en la actualidad, que corrige casi en su totalidad la presbicia. Es difícil una vez logrado un resultado exitoso, uno vuelva a necesitar anteojos por el resto de su vida. Otra ventaja es el hecho que no se toca la cornea, por lo que no esta contraindicada en pacientes con corneas delgadas ni ojos secos, algo que si contraindica un Lasik. Una ventaja muy importante es que no hay limite de receta de anteojos que se pueda corregir, en especial las muy altas. Y además si presenta un resultado no deseado, el LIO se puede retirar y cambiar por el correcto y si se desea un ajuste fino se puede realizar con la ayuda del Lasik.
Además como la lensectomía refractiva retira el cristalino natural, se elimina la posibilidad de desarrollar cataratas.

Desventajas de la lensectomia refractiva
La gran desventaja que es una cirugía mas invasiva que el Lasik, por la cual el riesgo de complicaciones aumenta. Se hace un ojo a la vez. Y la recuperacion total toma entre 1 a 3 semanas por ojo. En pacientes extremadamente miópicos tienen un riesgo más alto de desarrollar desprendimiento de retina post-quirúrgico que en un Lasik convencional.

Ver de lejos y cerca
El cristalino humano tiene la capacidad de alterar su forma, lo que produce la capacidad de cambiar nuestro punto de enfoque del infinito y acercarlo a una distancia +/- 5 a 10 cm. sin el mayor esfuerzo que solo acercar un papel a nuestra cara, a esto se le llama acomodación. Con la edad el cristalino va perdiendo esa capacidad de deformarse, por lo que el punto de enfoque cercano se aleja cada vez más de nuestra cara, a eso se le llama presbicia, y los primeros síntomas empiezan a los 40 años.

En la actualidad los LIO están tratando de acercarse mas a un cristalino natural, existen unos LIO acomodativos como el Cristalens, que tienen un rango de acomodación limitada pero funcional, también existen LIO multifocales como el Restore y el ReZoom, que han presentado mejor rango de visión cercana, ya que el lejano se conserva bastante bien en ambos modelos. Otra modalidad de corrección de la presbicia es la monovisión, que consiste en ajustar la visión de un ojo para lejos y el otro para cerca, es la manera más antigua con que se manejar la presbicia, sin embargo produce muchos problemas en la adaptación y se pierde por completo el sentido de profundidad, algo importante a la hora de manejar.

Por lo tanto a lo hora de considerar realizarse una cirugía refractiva es importante saber la condición de sus cristalinos, si tienen principios de catarata o ya tiene un presbicia alta, la lenséctomia es la opción mas adecuada, ya que se elimina los lentes, se corrige la presbicia y la oportunidad de desarrollar cataratas.

¿Qué es un Lente Fáquico?

Los pacientes con altos grados de miopía e hipermetropía son los principales candidatos para el implante

MARCIAL BARRIOS

El lente Fáquico es un implante que se coloca dentro del ojo con fines de corrección de un defecto visual como miopía, hipermetropía o astigmatismo. Los lentes fáquicos son lentes hechos de un material inerte que puede ser rígido o flexible y que se coloca dentro del globo ocular sin tener que retirar el cristalino o lente natural del ojo, permitiendo de esta forma preservar el efecto de enfoque que el ojo humano naturalmente tiene.
Muchos pacientes que sufren de MIOPIA e HIPERMETROPIA ALTA, consultan muy ilusionados a su oftalmólogo, para ver si un tratamiento láser es capaz de curar su defecto refractivo. Llevándose en muchas ocasiones, una inmensa desilusión cuando su especialista le informa que el tratamiento con láser no se puede realizar, ya que el defecto es muy alto, o la cornea es muy delgada, o la cornea no tiene el grosor suficiente; que por estos motivos, un tratamiento con laser no daría un buen resultado. Descartando de esta manera su única esperanza de volver a ver bien sin anteojos o lentes de contacto.
Sin embargo la utilización del lente fáquicos es la alternativa, para que las personas puedan ver sin anteojos y tengan una corrección eficaz.

Enlaces de interés
http://www.oftalmologialaser.com.mx/SobreLF.htm
http://www.bestvisioneyecenter.com/treat_03.html
http://www.google.com/search?hl=es&rls=gm&q=ojos+fotos%7D&lr=

FACOFRACTURA, CIRUGÍA EXTRACAPSULAR POR PEQUEÑA INCISIÓN

Fuente: http://www.franjapublicaciones.com/articulo/articles%20No/307.htm

Franja Ocular 2000 vol.2 Nº.9 Pág.26-29
Introducción
La facoemulsificación, es tal vez, el procedimiento preferido por la mayoría de cirujanos en la actualidad, pero existen muchas razones por las cuales el médico oftalmólogo debe conocer y depurar técnicas de extracción extracapsular de catarata por pequeña incisión.

Cuando se presentan dificultades en el acto quirúrgico, debido a los equipos o a complicaciones intraoperatorias, la habilidad de convertir a un procedimiento extracapsular ayuda a asegurar un excelente resultado quirúrgico.
Hay que contar también con las preferencias quirúrgicas de cirujanos que se sienten a gusto con las técnicas extracapsulares en lugar de la facoemulsificación, debido a la rigurosa curva de aprendizaje que ésta exige y a la incidencia de complicaciones que se pueden presentar en esta etapa inicial del entrenamiento.
Debido a la alta asistencia de cirujanos internacionales, que como parte de su entrenamiento acuden al Bascom Palmer Eye Institute, aquí prefieren operar la mayoría de los pacientes con esta técnica, puesto que en muchos casos, a estos especialistas no les es posible contar con acceso a las costosas máquinas de facoemulsificación en sus países de origen.
La técnica de facofractura permite hacer un procedimiento tan rápido como la facoemulsificación (cerca de diez minutos) con los mismos resultados y con mejor costo-efectividad.
Esta técnica ha evolucionado de descripciones originales hechas por entre otros, Peter Kansas, David McIntyre y Michael Blumental.1,2,3 En el instituto se han usado combinaciones de estas técnicas e innovaciones propias para mejorar al máximo la seguridad y eficacia de este procedimiento quirúrgico.
Selección de pacientes
Preoperatoriamente, la observación de ciertos hallazgos ayuda a identificar fácilmente el paciente idóneo. Se debe prestar especial atención, al igual que en las técnicas de facoemulsificación a pacientes con cuadros extensos de córnea guttata, pupila pequeña, núcleo hipermaduro, pseudoexfoliación y órbitas profundas, los cuales se podrían considerar contraindicación relativa de acuerdo con el entrenamiento del cirujano.
Técnica quirúrgica
- Anestesia: obviamente, la preferencia del cirujano y las necesidades del paciente son los factores que dictan la escogencia del tipo de anestesia. Sin embargo, es mejor el uso de anestesia peribulbar con esta técnica, especialmente si se va a usar una incisión mayor de 6 mm o si se considera la distorsión causada por el movimiento de los músculos extraoculares. Para la mayoría de casos se pueden usar 5 cc de lidocaina al 4% y después colocar una bolsa de mercurio por espacio de 15 minutos, lo cual ayuda a disminuir la presión intraocular y a disminuir el volumen orbitario. Cuando la incisión es menor de 6 mm, se puede usar anestesia tópica, ayudándose de la aplicación de lidocaina intracameral sin preservativo al 1% si el paciente refiere alguna molestia.
- La incisión: la aproximación se hace con apertura de la conjuntiva del limbo superotemporal que crea un flap de base fórnix. Se hace un surco a 1.5 mm posterior al limbo quirúrgico de 4.5 mm de largo y se procede a avanzar en túnel con una hoja tipo crescent hasta el borde anterior de las arcadas vasculares de la córnea clara.
Después de hacen dos paracentesis a las 11 y 2 en las cuales se ubicará el mantenedor de cámara anterior y el puerto de aspiración respectivamente. A través de la paracentesis se procede a colocar viscoelástico y a entrar a cámara anterior con un querátomo de 3 mm teniendo en cuenta hacer una apertura interna mayor que la externa para evitar riesgos de ruptura de la membrana de Descemet.
- La capsulorexis: con una pinza de Utrata de puntas cortantes se crea un desgarro inicial en el centro de la cápsula y se toma uno de los extremos libres para iniciar la rexis.
Esta capsulorexis debe ser de aproximadamente 5 a 6 mm de diámetro para poder movilizar libremente el cristalino en el siguiente paso.
Remoción del núcleo
Con una cánula número 27 y una jeringa con 3 cc de solución salina balanceada se procede a hacer la hidrodisección e hidrodelineación en 360 grados para asegurar la máxima movilidad del núcleo, epinúcleo y corteza.
Se inserta el mantenedor de cámara anterior a través de la paracentesis de las 2 y con una cánula de aspiración de 0.4 mm de apertura unida a una jeringa de 20 cc se aspira manualmente la corteza anterior y el epinúcleo 4,5.
La botella de irrigación unida al mantenedor de cámara anterior contiene 500 cc de solución salina balanceada con 0.5 cc de epinefrina 1:1000, se coloca tan alto como sea posible en un atril de infusión IV.
Una vez completada la aspiración de la corteza y el epinúcleo, se desplaza el núcleo hacia las 6 con la ayuda de la cánula de viscoelástico en la mano izquierda y un gancho tipo Kuglen en la mano derecha. Esta maniobra permite que el polo superior del núcleo pase a través del borde de la cápsula anterior y luego se luxe a cámara anterior, con lo que conserva la mitad inferior del núcleo dentro del saco capsular.
Se crea un lecho de viscoelástico al colocar una cantidad suficiente alrededor del núcleo luxado, para asegurar así espacios libres en estas áreas.
Una vez hecho esto se procede a colocar la plataforma debajo del núcleo, para evitar la hoja capsular anterior, y se coloca el trisector sobre el núcleo. En este momento, se procede a hacer un movimiento combinado, al empujar la plataforma hacia arriba y el trisector hacia abajo para efectuar el primer corte.
No es necesario trisectar el núcleo en su totalidad, hasta la posición 6, Él hacerlo hasta la mitad o dos terceras partes es suficiente para después completar la separación con los fórceps de Kansas. Estos mismos fórceps se usan para remover cada hemisección de cristalino o piezas sueltas del mismo.

Remoción de la corteza
La extracción de corteza y epinúcleo se lleva a cabo con un sistema de irrigación y aspiración manual. Después de colocar el mantenedor de cámara anterior se procede a aspirar con una cánula de 0.4 mm de apertura y punta con polvo de diamante, que ayuda a aspirar los restos de corteza y a limpiar los detritos adheridos a la cápsula posterior.
Usualmente, es conveniente iniciar la aspiración de la corteza de las 12 y después continuar con los otros restos. Si hay partes de difícil aspiración es conveniente esperar un momento hasta que éstas se hidraten, siendo luego más fáciles de extraer.
Después se procede a reformar la cámara anterior con viscoelástico, a insertar el lente plegable y a aspirar el material viscoelástico.
Cierre de la incisión
Incisiones mayores de 5 mm y cercanas al limbo pueden experimentar un desplazamiento en el postoperatorio, que aplana el área e incurva el eje a 90 grados. En estos casos, se recomienda colocar una sutura de nylon 10-0. Cuando la incisión es menor de 5 mm y con construcción autosellante, no es necesario colocar suturas, pero se debe tener en cuenta la conveniencia de hidratar la incisión en caso de escape de líquido, al igual que los puntos de paracentesis. Finalmente se cierra con cauterio la conjuntiva.
Aunque la facoemulsificación es el procedimiento de escogencia por muchos cirujanos, existen ocasiones en que es preferible practicar una técnica segura de cirugía extracapsular6,7. Cuando esto ocurre, no es necesario dejar de lado los beneficios de una incisión pequeña, como son la falta de necesidad de suturas y la poca o nula inducción de astigmatismo postoperatorio, los cuales aceleran el proceso de rehabilitación visual del paciente.
Referencias
1. KANSAS PG & SAX R. Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique. J Cataract Refract Surg 1988; 14: 328-30.
2. KANSAS PG. Modified pocket incision: a simplified technique for astigmatism control and wound closure. J Cataract Refract Surg 1989; 15: 93-5.
3. BLUMENTHAL M, ASHKENAZI I, ASSIA E & CAHANE M. Small-Incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection. Ophthalmic Surg 1992; 23: 699-701.
4. CHAWLA HB & ADAMS AD. Use of the anterior chamber maintainer in anterior segment surgery. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 172-77.
5. WRIGHT M, CHAWLA H, ADAMS A. Results of small incision extracapsular cataract surgery using the anterior chamber maintainer without viscoelastic. Br J Ophthalmol 1999; 83: 71-5.
6. MESTRES FD, MATHEU A, TORRES F. LILLO J & CASTILLA M. Intraoperative complications of planned extracapsular cataract extraction versus manual nucleofragmentation. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1113-15.
7. AKURA J, KANEDA S, HATTA S & MATSUURA K. Manual sutureless cataract surgery using a claw vectis. J Cataract Refract Surg 2000; 26:491-96.

¿Qué tipo de lente intraocular es más eficaz en la corrección de Catarata?

Demostración de Cristalino opaco (Catarata)

Algunos oftalmólogos prefieren el uso de la LIO Plegable, por su fácil manipulación y mínima incisión, utilizando la técnica de Facoemulsificador. Sin embargo, existen también oftalmólogos que utilizan lentes PMMA, Multifocales, de cámara anterior y fáquicos, según sea la necesidad y el caso del paciente.

MARCIAL BARRIOS

En el mercado Venezolano tenemos lentes intraoculares muy diversos, que si bien es cierto que los trámites de CADIVI han hecho que escaseen algunos modelos, aun se pueden conseguir una amplia cantidad de éstos para resolver los diversos casos de cataratas a los cuales se enfrenta el médico oftalmólogo de hoy.
Una de las controversias que se encuentran con frecuencia es en el tamaño del diámetro del lente, ya que en el mercado se pueden conseguir lentes de 5.25mm y 6.00mm con mayor frecuencia, pero para usted que es lector de este artículo, ¿Cuál diámetro le presta mayor seguridad? ¿Alguna vez ha usado los lentes GENIUS en sus tres versiones?

ENCUESTA (responda del lado derecho de la pantalla)

1. ¿Usted ha usado los lentes GENIUS en sus tres versiones?
   PLEGABLE: 6.00 mm
   PMMA: 6.00 mm
   PMMA: 5.25 mm
   


2. ¿Cuál diámetro le presta mayor seguridad?
   6.00 mm
   5.25 mm

CROSS-LINKING UN POSIBLE TRATAMIENTO PARA EL QUERATOCONO

Queratocono

Simulación de visión de multiples imagenes de persona con queratocono

Aunque algunos oftalmólogos ven al Cross Linking como una tratamiento preventivo o convinado para el Queratocono, otros piensan que es una alternativa importante, ¿que piensa usted?

MARCIAL BARRIOS

CROSS LINKING es uno de los últimos tratamientos conocidos para la corrección del queratocono, y básicamente es aplicado con gotas de riboflavina, con la posterior exposición a un tipo de luz ultravioleta, luego de tres días de reposo, se da por terminado el proceso.
Algunos oftalmólogos afirman que este tratamiento es el único proceso capaz de generar nuevas uniones entre la fibras del colágeno corneal para aumentar significativamente la fuerza de dichas fibras, contrarrestando el proceso degenerativo de la cornea a la forma cónica.
«El cross linking es el único proceso capaz de generar nuevas uniones, o puentes, entre las fibras del colágeno corneal hasta aumentar significativamente la rigidez de la córnea. De esta manera, la córnea resiste la presión ocular, no se deforma, y por lo tanto se detiene el deterioro visual». Así lo aseguran desde el Centro de Especialidades Oftalmológicas de Murcia que dirige el doctor Ramón Gutiérrez.
El procedimiento Crosslinking, término que podría traducirse por enlaces cruzados y que consiste en reforzar las fibras de colágeno que forman la córnea, puede evitar el trasplante corneal o retardarlo en casos de queratocono.
Esta intervención se realizó por primera vez en Alemania en 1993 y, desde entonces, se ha aplicado tanto en ese país como en Italia y Estados Unidos. En España, distintos grupos han empezado a practicarla -aún de forma muy incipiente-

Según respondieron nuestros lectores en el mes de abril:

¿ES EL CROSS-LINKING UN POSIBLE TRATAMIENTO PARA EL QUERATOCONO?

1. Si (69%)
2. No (0%)
3. Puede ser (15%)
4. Poco confiable (15%)
   
   
   

ENLACES DE INTERES

http://www.lasikindia.in/keratoconus_corneal_collagen_cross_linking.htm
http://servicios.laverdad.es/servicios/cuadernossalud/pg130507/suscr/nec7.htm
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/oftalmologia/es/desarrollo/866090.html
http://www.expresshealthcaremgmt.com/200711/market06.shtml
http://www.indiaprwire.com/pressrelease/health-care/200701181611.htm