Fuente: http://www.franjapublicaciones.com/articulo/articles%20No/307.htm
Franja Ocular 2000 vol.2 Nº.9 Pág.26-29
Introducción
La facoemulsificación, es tal vez, el procedimiento preferido por la mayoría de cirujanos en la actualidad, pero existen muchas razones por las cuales el médico oftalmólogo debe conocer y depurar técnicas de extracción extracapsular de catarata por pequeña incisión.
Cuando se presentan dificultades en el acto quirúrgico, debido a los equipos o a complicaciones intraoperatorias, la habilidad de convertir a un procedimiento extracapsular ayuda a asegurar un excelente resultado quirúrgico.
Hay que contar también con las preferencias quirúrgicas de cirujanos que se sienten a gusto con las técnicas extracapsulares en lugar de la facoemulsificación, debido a la rigurosa curva de aprendizaje que ésta exige y a la incidencia de complicaciones que se pueden presentar en esta etapa inicial del entrenamiento.
Debido a la alta asistencia de cirujanos internacionales, que como parte de su entrenamiento acuden al Bascom Palmer Eye Institute, aquí prefieren operar la mayoría de los pacientes con esta técnica, puesto que en muchos casos, a estos especialistas no les es posible contar con acceso a las costosas máquinas de facoemulsificación en sus países de origen.
La técnica de facofractura permite hacer un procedimiento tan rápido como la facoemulsificación (cerca de diez minutos) con los mismos resultados y con mejor costo-efectividad.
Esta técnica ha evolucionado de descripciones originales hechas por entre otros, Peter Kansas, David McIntyre y Michael Blumental.1,2,3 En el instituto se han usado combinaciones de estas técnicas e innovaciones propias para mejorar al máximo la seguridad y eficacia de este procedimiento quirúrgico.
Selección de pacientes
Preoperatoriamente, la observación de ciertos hallazgos ayuda a identificar fácilmente el paciente idóneo. Se debe prestar especial atención, al igual que en las técnicas de facoemulsificación a pacientes con cuadros extensos de córnea guttata, pupila pequeña, núcleo hipermaduro, pseudoexfoliación y órbitas profundas, los cuales se podrían considerar contraindicación relativa de acuerdo con el entrenamiento del cirujano.
Técnica quirúrgica
- Anestesia: obviamente, la preferencia del cirujano y las necesidades del paciente son los factores que dictan la escogencia del tipo de anestesia. Sin embargo, es mejor el uso de anestesia peribulbar con esta técnica, especialmente si se va a usar una incisión mayor de 6 mm o si se considera la distorsión causada por el movimiento de los músculos extraoculares. Para la mayoría de casos se pueden usar 5 cc de lidocaina al 4% y después colocar una bolsa de mercurio por espacio de 15 minutos, lo cual ayuda a disminuir la presión intraocular y a disminuir el volumen orbitario. Cuando la incisión es menor de 6 mm, se puede usar anestesia tópica, ayudándose de la aplicación de lidocaina intracameral sin preservativo al 1% si el paciente refiere alguna molestia.
- La incisión: la aproximación se hace con apertura de la conjuntiva del limbo superotemporal que crea un flap de base fórnix. Se hace un surco a 1.5 mm posterior al limbo quirúrgico de 4.5 mm de largo y se procede a avanzar en túnel con una hoja tipo crescent hasta el borde anterior de las arcadas vasculares de la córnea clara.
Después de hacen dos paracentesis a las 11 y 2 en las cuales se ubicará el mantenedor de cámara anterior y el puerto de aspiración respectivamente. A través de la paracentesis se procede a colocar viscoelástico y a entrar a cámara anterior con un querátomo de 3 mm teniendo en cuenta hacer una apertura interna mayor que la externa para evitar riesgos de ruptura de la membrana de Descemet.
- La capsulorexis: con una pinza de Utrata de puntas cortantes se crea un desgarro inicial en el centro de la cápsula y se toma uno de los extremos libres para iniciar la rexis.
Esta capsulorexis debe ser de aproximadamente 5 a 6 mm de diámetro para poder movilizar libremente el cristalino en el siguiente paso.
Remoción del núcleo
Con una cánula número 27 y una jeringa con 3 cc de solución salina balanceada se procede a hacer la hidrodisección e hidrodelineación en 360 grados para asegurar la máxima movilidad del núcleo, epinúcleo y corteza.
Se inserta el mantenedor de cámara anterior a través de la paracentesis de las 2 y con una cánula de aspiración de 0.4 mm de apertura unida a una jeringa de 20 cc se aspira manualmente la corteza anterior y el epinúcleo 4,5.
La botella de irrigación unida al mantenedor de cámara anterior contiene 500 cc de solución salina balanceada con 0.5 cc de epinefrina 1:1000, se coloca tan alto como sea posible en un atril de infusión IV.
Una vez completada la aspiración de la corteza y el epinúcleo, se desplaza el núcleo hacia las 6 con la ayuda de la cánula de viscoelástico en la mano izquierda y un gancho tipo Kuglen en la mano derecha. Esta maniobra permite que el polo superior del núcleo pase a través del borde de la cápsula anterior y luego se luxe a cámara anterior, con lo que conserva la mitad inferior del núcleo dentro del saco capsular.
Se crea un lecho de viscoelástico al colocar una cantidad suficiente alrededor del núcleo luxado, para asegurar así espacios libres en estas áreas.
Una vez hecho esto se procede a colocar la plataforma debajo del núcleo, para evitar la hoja capsular anterior, y se coloca el trisector sobre el núcleo. En este momento, se procede a hacer un movimiento combinado, al empujar la plataforma hacia arriba y el trisector hacia abajo para efectuar el primer corte.
No es necesario trisectar el núcleo en su totalidad, hasta la posición 6, Él hacerlo hasta la mitad o dos terceras partes es suficiente para después completar la separación con los fórceps de Kansas. Estos mismos fórceps se usan para remover cada hemisección de cristalino o piezas sueltas del mismo.
Franja Ocular 2000 vol.2 Nº.9 Pág.26-29
Introducción
La facoemulsificación, es tal vez, el procedimiento preferido por la mayoría de cirujanos en la actualidad, pero existen muchas razones por las cuales el médico oftalmólogo debe conocer y depurar técnicas de extracción extracapsular de catarata por pequeña incisión.
Cuando se presentan dificultades en el acto quirúrgico, debido a los equipos o a complicaciones intraoperatorias, la habilidad de convertir a un procedimiento extracapsular ayuda a asegurar un excelente resultado quirúrgico.
Hay que contar también con las preferencias quirúrgicas de cirujanos que se sienten a gusto con las técnicas extracapsulares en lugar de la facoemulsificación, debido a la rigurosa curva de aprendizaje que ésta exige y a la incidencia de complicaciones que se pueden presentar en esta etapa inicial del entrenamiento.
Debido a la alta asistencia de cirujanos internacionales, que como parte de su entrenamiento acuden al Bascom Palmer Eye Institute, aquí prefieren operar la mayoría de los pacientes con esta técnica, puesto que en muchos casos, a estos especialistas no les es posible contar con acceso a las costosas máquinas de facoemulsificación en sus países de origen.
La técnica de facofractura permite hacer un procedimiento tan rápido como la facoemulsificación (cerca de diez minutos) con los mismos resultados y con mejor costo-efectividad.
Esta técnica ha evolucionado de descripciones originales hechas por entre otros, Peter Kansas, David McIntyre y Michael Blumental.1,2,3 En el instituto se han usado combinaciones de estas técnicas e innovaciones propias para mejorar al máximo la seguridad y eficacia de este procedimiento quirúrgico.
Selección de pacientes
Preoperatoriamente, la observación de ciertos hallazgos ayuda a identificar fácilmente el paciente idóneo. Se debe prestar especial atención, al igual que en las técnicas de facoemulsificación a pacientes con cuadros extensos de córnea guttata, pupila pequeña, núcleo hipermaduro, pseudoexfoliación y órbitas profundas, los cuales se podrían considerar contraindicación relativa de acuerdo con el entrenamiento del cirujano.
Técnica quirúrgica
- Anestesia: obviamente, la preferencia del cirujano y las necesidades del paciente son los factores que dictan la escogencia del tipo de anestesia. Sin embargo, es mejor el uso de anestesia peribulbar con esta técnica, especialmente si se va a usar una incisión mayor de 6 mm o si se considera la distorsión causada por el movimiento de los músculos extraoculares. Para la mayoría de casos se pueden usar 5 cc de lidocaina al 4% y después colocar una bolsa de mercurio por espacio de 15 minutos, lo cual ayuda a disminuir la presión intraocular y a disminuir el volumen orbitario. Cuando la incisión es menor de 6 mm, se puede usar anestesia tópica, ayudándose de la aplicación de lidocaina intracameral sin preservativo al 1% si el paciente refiere alguna molestia.
- La incisión: la aproximación se hace con apertura de la conjuntiva del limbo superotemporal que crea un flap de base fórnix. Se hace un surco a 1.5 mm posterior al limbo quirúrgico de 4.5 mm de largo y se procede a avanzar en túnel con una hoja tipo crescent hasta el borde anterior de las arcadas vasculares de la córnea clara.
Después de hacen dos paracentesis a las 11 y 2 en las cuales se ubicará el mantenedor de cámara anterior y el puerto de aspiración respectivamente. A través de la paracentesis se procede a colocar viscoelástico y a entrar a cámara anterior con un querátomo de 3 mm teniendo en cuenta hacer una apertura interna mayor que la externa para evitar riesgos de ruptura de la membrana de Descemet.
- La capsulorexis: con una pinza de Utrata de puntas cortantes se crea un desgarro inicial en el centro de la cápsula y se toma uno de los extremos libres para iniciar la rexis.
Esta capsulorexis debe ser de aproximadamente 5 a 6 mm de diámetro para poder movilizar libremente el cristalino en el siguiente paso.
Remoción del núcleo
Con una cánula número 27 y una jeringa con 3 cc de solución salina balanceada se procede a hacer la hidrodisección e hidrodelineación en 360 grados para asegurar la máxima movilidad del núcleo, epinúcleo y corteza.
Se inserta el mantenedor de cámara anterior a través de la paracentesis de las 2 y con una cánula de aspiración de 0.4 mm de apertura unida a una jeringa de 20 cc se aspira manualmente la corteza anterior y el epinúcleo 4,5.
La botella de irrigación unida al mantenedor de cámara anterior contiene 500 cc de solución salina balanceada con 0.5 cc de epinefrina 1:1000, se coloca tan alto como sea posible en un atril de infusión IV.
Una vez completada la aspiración de la corteza y el epinúcleo, se desplaza el núcleo hacia las 6 con la ayuda de la cánula de viscoelástico en la mano izquierda y un gancho tipo Kuglen en la mano derecha. Esta maniobra permite que el polo superior del núcleo pase a través del borde de la cápsula anterior y luego se luxe a cámara anterior, con lo que conserva la mitad inferior del núcleo dentro del saco capsular.
Se crea un lecho de viscoelástico al colocar una cantidad suficiente alrededor del núcleo luxado, para asegurar así espacios libres en estas áreas.
Una vez hecho esto se procede a colocar la plataforma debajo del núcleo, para evitar la hoja capsular anterior, y se coloca el trisector sobre el núcleo. En este momento, se procede a hacer un movimiento combinado, al empujar la plataforma hacia arriba y el trisector hacia abajo para efectuar el primer corte.
No es necesario trisectar el núcleo en su totalidad, hasta la posición 6, Él hacerlo hasta la mitad o dos terceras partes es suficiente para después completar la separación con los fórceps de Kansas. Estos mismos fórceps se usan para remover cada hemisección de cristalino o piezas sueltas del mismo.
Remoción de la corteza
La extracción de corteza y epinúcleo se lleva a cabo con un sistema de irrigación y aspiración manual. Después de colocar el mantenedor de cámara anterior se procede a aspirar con una cánula de 0.4 mm de apertura y punta con polvo de diamante, que ayuda a aspirar los restos de corteza y a limpiar los detritos adheridos a la cápsula posterior.
Usualmente, es conveniente iniciar la aspiración de la corteza de las 12 y después continuar con los otros restos. Si hay partes de difícil aspiración es conveniente esperar un momento hasta que éstas se hidraten, siendo luego más fáciles de extraer.
Después se procede a reformar la cámara anterior con viscoelástico, a insertar el lente plegable y a aspirar el material viscoelástico.
Cierre de la incisión
Incisiones mayores de 5 mm y cercanas al limbo pueden experimentar un desplazamiento en el postoperatorio, que aplana el área e incurva el eje a 90 grados. En estos casos, se recomienda colocar una sutura de nylon 10-0. Cuando la incisión es menor de 5 mm y con construcción autosellante, no es necesario colocar suturas, pero se debe tener en cuenta la conveniencia de hidratar la incisión en caso de escape de líquido, al igual que los puntos de paracentesis. Finalmente se cierra con cauterio la conjuntiva.
Aunque la facoemulsificación es el procedimiento de escogencia por muchos cirujanos, existen ocasiones en que es preferible practicar una técnica segura de cirugía extracapsular6,7. Cuando esto ocurre, no es necesario dejar de lado los beneficios de una incisión pequeña, como son la falta de necesidad de suturas y la poca o nula inducción de astigmatismo postoperatorio, los cuales aceleran el proceso de rehabilitación visual del paciente.
Referencias
1. KANSAS PG & SAX R. Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique. J Cataract Refract Surg 1988; 14: 328-30.
2. KANSAS PG. Modified pocket incision: a simplified technique for astigmatism control and wound closure. J Cataract Refract Surg 1989; 15: 93-5.
3. BLUMENTHAL M, ASHKENAZI I, ASSIA E & CAHANE M. Small-Incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection. Ophthalmic Surg 1992; 23: 699-701.
4. CHAWLA HB & ADAMS AD. Use of the anterior chamber maintainer in anterior segment surgery. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 172-77.
5. WRIGHT M, CHAWLA H, ADAMS A. Results of small incision extracapsular cataract surgery using the anterior chamber maintainer without viscoelastic. Br J Ophthalmol 1999; 83: 71-5.
6. MESTRES FD, MATHEU A, TORRES F. LILLO J & CASTILLA M. Intraoperative complications of planned extracapsular cataract extraction versus manual nucleofragmentation. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1113-15.
7. AKURA J, KANEDA S, HATTA S & MATSUURA K. Manual sutureless cataract surgery using a claw vectis. J Cataract Refract Surg 2000; 26:491-96.
