Lentes fáquicos, un logro de la tecnología

Lente Faquico Artisan




Lente fáquico Alcon

Una de las nuevas tecnologías aplicadas para la corrección de los defectos visuales son los lentes fáquicos, sin embargo algunos oftalmólogos tienen diferencias en cuanto al implante rígido o plegable de dicho lente. Esta diatriba radica en la incisión que se debe realizar a la hora de colocar el lente y a la vez por el alto costo que estos lentes tienen.


Marcial Barrios

Este tipo de lente se coloca dentro del globo ocular sin tener que retirar el cristalino o lente natural del ojo, permitiendo de esta forma preservar el efecto de enfoque que el ojo humano naturalmente tiene, lo cual es una gran ventaja y una opción importante para corregir defectos visuales como miopía, hipermetropía o astigmatismo.
En el mercado se pueden encontrar lentes fáquicos como los Artisan que son usados con gran frecuencia en Latinoamérica, a continuación hacemos referencia a un estudio realizado por el Instituto de Cornea, reflejado en la página:
http://www.franjapublicaciones.com/articulo/articles%20No/425.htm

Introducción
En cirugía refractiva existen diferentes procedimientos que se ponen en práctica en la actualidad, como son la cirugía facorefractiva, el Lasik y el Lasek. Todos tienen ventajas comprobadas y una amplia difusión en América Latina. Sin embargo, presentan limitaciones que requieren un manejo especial.

El implante de lentes intraoculares (LIO) para corregir miopías altas con cristalino normal es una gran alternativa de tratamiento en estos casos de difícil manejo.


Antecedentes
La historia de los LIO fáquicos se remonta a la década de los 50, cuando se describió su uso en trabajos realizados por Strampelli, Barraquer y Choyce, pioneros en la aplicación de LIO para la corrección de la miopía alta.

Los primeros lentes se fijaban al ángulo. Su elaboración era compleja y resultaban de pobre calidad, por lo que era necesaria la remoción de la mayoría de ellos por su alta tasa de complicaciones: uveítis, hifema, glaucoma y descompensación de la córnea.

Con el perfeccionamiento de los LIO fáquicos a comienzos de los años 80, disminuyó de forma radical el porcentaje de complicaciones. Así, su aplicación tomó mayor fuerza, encabezada por Worst, quien implantó el primer LIO fáquico anclado a iris con el principio de “pinza” en 1980 para corregir la diplopia. En 1986, con la colaboración del Dr. Fechner, implantó el primer LIO fáquico para la corrección de la miopía alta.



LIO fáquico con fijación a iris

de Worst (LIOF - Lente Artisan)

Los primeros LIO fáquicos requirieron suturas al estroma del iris para su fijación. Fue Worst quien aplicó el principio de pinza para la fijación de los lentes; al principio como implante secundario de cirugías de catarata intra o extracapsular (más de 12.000 casos reportados desde 1978 a 1990 en Holanda) y desde 1986 en pacientes fáquicos para corregir miopía. Estos lentes se anclan a la media periferia del estroma iridiano para tener una adecuada estabilidad durante los movimientos pupilares.

Los lentes fueron rediseñados en 1991 (convexo-cóncavo) para aumentar la distancia entre el endotelio y el LIO. Además, con su nueva forma se asegura una distancia óptima al cristalino (0.8mm), con lo cual se disminuye la posibilidad de un bloqueo pupilar.

La zona óptica del lente está disponible en diámetros de 5 y 6 mm. Sus rangos de poder varían de -3.00 D a -23.5 D (en lentes de 5 mm) y de -3.00 D a -15.5 D (para lente de 6 mm). Su grosor en el eje óptico es 0.2 mm.

Por otra parte, los lentes con poderes de +1.00 D a +12.00 D estaban diseñados para afaquia y luego se perfeccionaron para corregir hipermetropías altas. Hace poco apareció el LIO tórico para astigmatismos altos y está en investigación el Artisan plegable (Artiflex).

El LIO fáquico requiere ciertas condiciones, para que sea más seguro y efectivo:

- Intolerancia al uso de lentes de contacto o requerimiento laboral o psicológico por parte del paciente.

- Estabilidad de la refracción.

- Periferia de la retina sana o tratada.

- Ningún antecedente de enfermedad ocular como uveítis, glaucoma y catarata.

- Seguimiento oftalmológico estricto.

- Recuento endotelial superior a 2000 células/mm2.

- Pupila menor a 6 mm.

- Cámara anterior profunda (longitud de cámara anterior mayor de 3 mm)

Desde 1986, se ha indicado su uso en miopías mayores de –5.00 D, por lo que se ha convertido en la actualidad en una alternativa muy útil para tratar miopías e hipermetropías altas.

Las ventajas de los LIO fáquicos son múltiples y permiten que esta clase de cirugía refractiva sea una alternativa de importancia creciente, con unas características especiales, porque sus efectos son reversibles y el paciente puede conservar una calidad de visión excelente. Como no altera la acomodación, la hace elegible en individuos entre 20 y 45 años con defectos refractivos altos. Cuando se requiera, puede combinarse con éxcimer Láser.

El implante LIO fáquicos no altera la estructura corneal ni depende del espesor de la córnea, por lo que es una excelente opción en pacientes con queratocono subclínico. (Ver fotos 2 y 3)



Materiales y métodos
En el Instituto de Córnea se seleccionaron 16 pacientes de 26 a 46 años (promedio, 32.3 años), quienes presentaban defectos refractivos, sobre todo miopías altas. Promedio: -18.04 D, rango -9.50 D a -25.75 D. Agudeza visual prequirúrgica promedio sin corrección 20/800, corregida 20/40.

A todos los pacientes se les realizó:

- Microscopía especular preoperatoria: recuento endotelial promedio de 2462 células/mm2.

- Medición de la longitud axial: 29.37 mm en promedio.

- Medición de la profundidad de la cámara anterior: promedio de 3.48 mm. Límite mínimo de 3.00 mm.

- Pupilometría: promedio de 5.97 mm.

A los pacientes se les practicó implante de LIO fáquico con fijación al iris (Artisan) en el período comprendido entre mayo de 2001 y julio de 2002.

En todos los sujetos se practicó la misma técnica quirúrgica y anestesia subtenon, excepto en un paciente con astigmatismo contra la regla a quien se le realizó un abordaje temporal, con incisiones de 5 o 6 mm según el tamaño de la zona óptica del LIO y dos paracentesis de 1.2 mm a las diez y dos horas que apuntaban hacia abajo orientadas a los sitios de enclavamiento.

Se introdujo un miótico (Miostat®, Miochol® o Acetilcolina®) y un viscoelástico a través de las paracentesis izquierda y derecha. Es importante no sobrellenar la cámara anterior y evitar el área pupilar. Se recomienda el hialuronato de sodio de alta viscosidad. Se probó el acceso de las dos paracentesis con la aguja de enclavamiento y se perforó la incisión principal. Luego, se introdujo el LIO en posición vertical. En ese momento se aplicó más viscoelástico en la superficie del LIO para proteger el endotelio y profundizar la cámara anterior.

Luego, se cerró la cámara anterior con dos puntos centrales y se rotó el LIO a la posición horizontal y se centró alrededor de la pupila. Para fijar el LIO, se introdujo primero la aguja de enclavamiento a través de la paracentesis con la mano no dominante y luego se fijó el lente en el borde de la óptica con la mano dominante, para tener un mayor control de los elementos en cámara anterior, al mantenerlos en un punto medio entre el endotelio y el cristalino.

Se cambió de manos y se realizó el enclavamiento del otro lado con la mano dominante. Por último, se practicó una iridotomía o iridectomía periférica, se removió el viscoelástico con cuidado y se cerró la cámara anterior.

Se evaluaron los pacientes en el consultorio al primer día y cada semana durante el primer mes. Después, a los tres, seis y doce meses. Recibieron tratamiento profiláctico con antibiótico, corticoide y antiglaucomatoso tópicos. En ocho casos se corrigió el astigmatismo o miopía residual con éxcimer láser (Lasik o Lasek) alrededor de los seis meses postoperatorios.

En seis casos de ametropías extremas y pupilometrías iguales o mayores a 6 mm se planeó colocación del lente de -15.00 D complementado con Lasik (Bioptic) y en dos ametropías residuales no planeadas en el postoperatorio por inadecuado cálculo del lente o por refracción prequirúrgica inexacta, se practicó Lasek para evitar riesgo endotelial por paso de microquerátomo.



Resultados
El poder promedio de los lentes tipo Artisan implantados fue -13.97 D (rango,

-10.00 D a -25.50 D).

La agudeza visual corregida en el postoperatorio mejoró sustancialmente en 62% de los pacientes sin pérdida de líneas de visión respecto a la mejor agudeza visual corregida del preoperatorio. El promedio de agudeza visual postoperatoria fue de 20/32, con rangos que varían entre 20/20 y 20/60. (Ver gráficas 1 y 2)

El equivalente esférico promedio prequirúrgico corrigió de -18.04 D a -0.9 D en el último control postoperatorio. (Ver gráfica 3)

No se presentaron cambios persistentes y significativos en la presión intraocular. Sólo un paciente presentó un máximo de 20 mm Hg, que mejoró durante la primera semana. Nadie tuvo complicaciones que pusieran en riesgo su potencial visual.

Ocho pacientes recibieron tratamiento complementario con Lasik o Lasek (Bioptic) para corregir miopías o astigmatismos residuales. De ellos, 75% presentó una agudeza visual mejor a 20/30 y 82%, mejor de 20/40.

El recuento endotelial promedio a los seis meses fue 2500 células/mm2 mientras que en el preoperatorio fue 2471 células/mm2. (Ver gráfica 4)

Todos los pacientes presentaron visión corregida igual o mejor a su agudeza visual con corrección preoperatoria. (Ver gráfica 5)



Complicaciones
No hubo muchas complicaciones significativas. Un paciente sufrió hipertensión ocular transitoria, con resolución durante la primera semana. Se dieron dos descentraciones inferiores leves de los LIO fáquicos. Una fue temprana y asintomática, mientras que la otra se dio a los diez meses de la cirugía por atrofia en el sitio de inserción.

A escala mundial se han descrito varias complicaciones potenciales con los LIO fáquicos. Algunas de las más importantes son:

- Inflamación de la cámara anterior: muestra una correlación directa con la experiencia del cirujano. Sólo se encuentra entre 6.4 y 16%, similar a los datos obtenidos en el postoperatorio de cirugía de catarata.

Los estudios de angiografía fluoresceína no hacen evidentes áreas de escape vascular; sin embargo, algunos autores reportan inflamación en el postoperatorio tardío en los dos primeros años. La inflamación postoperatoria subclínica se explica por la presencia del lente y no por el procedimiento en sí.

Glaucoma: se debe a múltiples mecanismos, como es el uso de corticoides. Por lo general, este glaucoma revierte al suspender los medicamentos. También, se puede presentar glaucoma postquirúrgico por la inadecuada remoción del viscoelástico en el transoperatorio.

Atrofia del iris y dislocación del LIO fáquico: se ha descrito hasta 81% de atrofia del iris en los sitios de anclaje e inestabilidad del LIO fáquico en 9.3%, lo cual puede facilitar su dislocación por perforación del iris.

Descentración: se evidencia por la presencia de halos en forma permanente y se confirma en el examen con lámpara de hendidura. Puede presentarse de 23.4% a 56% de los casos. Para evitarlos, algunos autores recomiendan dejar el lente levemente ascendido para compensar la descentración por efecto de la gravedad.

Pérdida de células endoteliales: se ha descrito pérdida endotelial progresiva dentro del primer año postoperatorio en 5.3% a 8.9% de los casos. Los resultados reportados por Menezo y colaboradores son similares a la pérdida endotelial en el postoperatorio de cirugía de catarata con implante en cámara posterior (entre 7.63% y 17.9% a los dos y cinco años).

La pérdida endotelial no muestra una diferencia significativa según la forma bicóncava o convexa – cóncava de este lente. A veces, la pérdida endotelial se relaciona con el trauma quirúrgico presentado durante el implante del lente. Por lo tanto, la mayor parte de los cambios endoteliales se encontrará dentro de los primeros seis meses del postoperatorio.

Fundoscopia: hasta el momento no se han registrado casos de edema macular cistoide. Además, la periferia de la retina es fácilmente evaluada.



Conclusiones
El implante de LIO fáquicos fijados al iris tipo Artisan constituye una nueva alternativa en el tratamiento de los defectos refractivos moderados o severos, con resultados que hacen de esta técnica quirúrgica una solución rápida, segura, predecible estable y que mejora la agudeza visual del paciente de forma sustancial.

Las complicaciones reportadas en algunas series no se presentaron en este estudio, excepto hipertensión ocular transitoria de fácil resolución.

La agudeza visual se caracterizó por cambios cuantitativos y cualitativos favorables como mejor calidad visual y ganancia en líneas de visión en la mayoría, que reflejan la importancia de esta técnica, ya que los pacientes mejoraron significativamente a pesar de su potencial visual limitado por tener miopías altas y con retinopatía miópica.

Otra ventaja es el hecho de preservar la córnea desde el punto de vista funcional y anatómico; incluso, mejorar el recuento endotelial. Esto permite corregir astigmatismos y miopías residuales con Lasik o Lasek en pacientes donde sólo la aplicación del éxcimer sería riesgoso o lograría correcciones refractivas parciales que no siempre reflejan una verdadera corrección en la agudeza visual.



Referencias
1. ALIO JL, DE LA HOZ F. Subclinical inflammatory reaction by phakic eyes with anterior chamber IOL of high myopia. Ocul Immunol Inflamm 1993;1:219-213 .

2. MENEZO JL, CISNEROS AL, RODRIGUEZ - SALVADOR V. Endothelial study of iris claw phakic lens: four year follow-up. J Cataract Refract Surg 1998;24:1039-1049.

3. LANDESZ M, WORST JGF, VAN RIJ G, et al. Opaque iris claw lens in a phakic eye to correct acquired diplopia. J Cataract Refract Surg 1977;23:137-138.

4. FECHNER PU, HAUBITZ I, WICHMANN W, et al. Worst-Fechner biconcave minus power phakic iris claw lens. J Refract Surg 1999;15:93-105.

5. KRUMEICH JH, DANIEL J, GAST R. Closed-system technique for implantation of iris-supported negative-power IOL. J Refract Surg 1996;12:334-340.

6. BUDO C, HESLOEHL JC, IZAK M, et al. Multicenter study of the Artisan phakic IOL. J Cataract Refract Surg 2000;26:1163-1171.

7. WORST J. The Artisan IOL for the correction of refractive errors. In: Highlights of Ophthalmology J 1999;3.

8. ZALDIVAR R. The implantable contact lens. In: Highlights of Ophthalmology 1998;4:39-42.